Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva EMTr

Aplicabilidade terapêutica da Estimulação Magnética Transcraniana (Transcranial Magnetic Stimulation – TMS) na depressão maior: resultados preliminares

Roni Broder Cohen, MD; Fumiko Maeda , MD, Alvaro Pascual-Leone , MD, PhD

Laboratory for Magnetic Brain Stimulation, Division of Behavioral Neurology,

Department of Neurology and Department of Psychiatry (*),

Beth I sra el Deaconess Medical Center , Harvard Medical School , Boston , MA

 

Objetivo : O objetivo deste estudo é apresentar os resultados alcançados com o uso da Estimulação Magnética Transcraniana seguindo o ajuste de parâmetros individualizados em pacientes portadores de depressão maior.

Material e métodos : Neste estudo naturalístico vinte e um pacientes (8 fem, 13 masc; idade média 46,9 anos; DP 16,7 anos), com depressão maior resistente (n=15), transtorno bipolar em fase depressiva (n=4), depressão maior no período gestacional (n=1) e depressão maior em fase de remissão em paciente com intolerância aos efeitos adversos dos fármacos (n=1), foram tratados em nosso centro com a Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (rTMS). O tratamento padrão consistiu de 10 aplicações da rTMS de baixa freqüência (1 Hz) sobre o córtex prefrontal dorsolateral direito (intensidade equivalente a 100% do limiar motor, 1600 estímulos por sessão). As Escalas de Hamilton (HAM-D 17 itens), Beck, HAD, CGI foram aplicadas no inicio e término da 1 a e 2 a semanas de tratamento (e/ou a cada série de cinco sessões), adotando-se como critério de eficácia a redução de 50% da HAM-D comparados aos valores do pré-tratamento. As escalas de avaliação subjetiva (VAS) , representando ansiedade, dor, tristeza, alegria e energia ( Pascual-Leone et al., 1996) foram assinaladas pelos pacientes imediatamente antes e após cada sessão de rTMS. Ao término desta fase aqueles que não preencheram os critérios de resposta terapêutica (n=10) foram redirecionados de acordo com o protocolo de otimização de parâmetros, baseado na excitabilidade cortical e alterações percentuais da resposta subjetiva imediata, conforme o proposto pela Harvard Medical School, adaptado por Maeda & Cohen, 2000. Este grupo, depressão maior resistente (n=7), transtorno bipolar em fase depressiva (n=2) e paciente com intolerância aos efeitos adversos dos fármacos (n=1) continuaram recebendo um número médio de 25 séries (Dp=21) com freqüências e intensidades variadas. Os pacientes admitidos receberam e assinaram a Carta de Informação e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual também foi novamente assinado quando mudanças de parâmetros envolvendo freqüências distintas foram propostas. Os fundamentos éticos, diretrizes de aplicação clinica da Estimulação Magnética Transcraniana seguiram os preceitos básicos de acordo com a Conferência Internacional de Consenso de Segurança da TMS, publicados no Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation (Wasserman ,1996).

Resultados : O tratamento com a rTMS foi associado com uma significante melhora no humor, incluindo uma redução média de 62.7% na HAM-D 17 itens (24.7 ± 6.1 pré rTMS vs. 6.4 ± 3.5 após última sessão rTMS) e uma redução média de 54.1% nos escores da Escala de Beck (32.2 ± 10.3 pré rTMS vs. 15 ± 7 após última sessão rTMS). A ansiedade mensurada através da HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) apresentou redução média de 42,6 (14,2 ± 3,7 pré rTMS vs 8,2 ± 3,8 após término tratamento) (0,0009418). O item depressão da HAD apresentou Depressão HAD obteve redução média de 49,3 (14,7 ± 3,3 pré rTMS vs 7,0 ± 2,9 após término tratamento). Ao término da 1a fase 50% dos pacientes (n=10) alcançaram remissão clínica .Dos 10 pacientes que se mantiveram sob tratamento, esse procedimento resultou em melhora para 8 destes. Dois pacientes (20% desse subgrupo, 10% da amostra inicial) não se beneficiaram com o uso dessa técnica. Ao término do tratamento, 18 pacientes, 90 % dessa amostra (18/20), apresentaram melhora clínica com o uso da Estimulação Magnética Transcraniana.

Discussão: A resposta terapêutica da rTMS de baixa freqüência com aplicação apenas de 10 sessões foi equivalente às descritas na literatura. A continuidade do tratamento e a otimização dos parâmetros revelaram significativo incremento na eficácia terapêutica. A analise da excitabilidade cortical e acompanhamento evolutivo dos padrões de assimetria inter-hemisferica, baseando-se em resultados recentemente demonstrados pela equipe de Harvard, permitiram guiar os ajustes de parâmetros de aplicação (freqüência, intensidade, número de pulsos) e atingir resultados terapêuticos significativos. As respostas positivas em quadros clínicos previamente descritos na literatura como menos responsivos à técnica podem, tais como em idosos e quadros de depressão psicótica, demonstrou uma superioridade que merece considerações e maior análise.

Conclusão: Concluímos que a aplicação da TMS em pacientes portadores de depressão maior leva a melhora dos sintomas de ansiedade, desconforto e elevação do humor (alegria e energia). Pacientes resistentes ou intolerantes ao tratamento medicamentoso reduziram a ingesta ou mesmo aboliram seu uso e a melhora clínica associou-se a ótima tolerabilidade, demonstrando-se abordagem praticamente isenta de efeitos colaterais. Este é o primeiro estudo aberto que descreve o manejo de aplicação da rTMS com ajuste de parâmetros de forma individualizada. Os benefícios alcançados, a despeito de todos os vieses que este tipo de estudo está sujeito, merecem atenção. Novos estudos controlados, com uma casuística maior e cuidados metodológicos pertinentes, serão necessários para corroborar os achados aqui obtidos

 

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